Formulario de InscripciónRellenar y firmar por cada uno de los participantes Datos del participante Nombre * Apellidos * Fecha de nacimiento * Email * Teléfono * DNI o Pasaporte * Dirección * Ciudad * Provincia * Código postal * País * Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic of the Cook Islands Costa Rica Cote d'Ivoire Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See (Vatican City State) Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran, Islamic Republic of Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic People's Republic of Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States of Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territory Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saba Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Eustatius Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Actividad Actividad contratada * Objetivo Ascensión al Mont Blanc 4810m 5-6 días Subida al Mont Blanc 4810m Confort en 4 días. Asegurando la cumbre Ascensión al Mont Blanc 4810m en 4 días con aclimatación Ascensión al Mont Blanc 4810m Express. El Techo de Alpes 2-3 días Objetivo Ascensión al Cervino (Matterhorn) 4478m 5-6 días Ascensión al Cervino Express 4478m. La pirámide perfecta 2-3 días Arista de Cosmicos 250m IVº (Aiguille du Midi) Otra Actividad Seleccionar la actividad contratada, si no está en la lista seleccionar "Otra Actividad" Nombre de la actividad * Copiar y pegar el título de la actividad de la página web si estuviera ahí Foto del DNI o Pasaporte (solo cara principal) * × Arrastra y suelta archivos aquí o Examinar Solo necesario para la reserva de los refugios de Tête Rousse y Goûter (Mont Blanc). Fecha inicio actividad * Fecha fin actividad * Días de actividad * Comprobante de pago (opcional) × Arrastra y suelta archivos aquí o Examinar Foto, captura de pantalla o PDF del comprobante Otros datos Teléfono para llamar en caso de emergencia * Nombre de la persona para llamar en caso de emergencia * Especificar si se tiene alguna alergia o intolerancia (alimentos, medicamentos, etc.) ¿Tienes o has tenido alguna lesión o enfermedad que pueda influir en la realización de la actividad? Operaciones de rodilla, lesiones en tobillos, diabetes, dolores de espalda, etc. Notas Condiciones de contratación He leído y estoy de acuerdo con las Condiciones Generales de Contratación y con el Contrato de Actividad * Firma del contrato * × Arrastra y suelta archivos aquí o Examinar Hacer una foto o escanear vuestra firma con un fondo blanco Recibir información de las próximas actividades ENVIAR Phone